Modulation de la douleur

Modulation de la douleur




Définition


Les patients la comparent d'ailleurs à des coups de poignard ou à des éclairs. Ce genre de douleur survient au cours de la dégénérescence nerveuse (neuropathie) comme celle apparaissant pendant les complications neurologiques du diabète (neuropathie) entre autres. Cette douleur est caractéristique entre autres de l'appendicite ou encore de l'hyperuricémie (goutte). Ce type de douleur est celle de la pleurésie entre autres. Cette douleur est caractéristique des rhumatismes. ..) et correspondant à la colique. Ce type de douleur survient sous forme d'accès. La caractéristique majeure de ce type de douleur est l'absence de coïncidence avec un symptôme extérieur. Le dessin gate contrôle figure dans l'encycloédie médicale sur CD rom VulgarisMécanisme (physiopathologie) La douleur est le résultat de l'excitation des nerfs, plus précisément des fibres composant les nerfs et aboutissant à un message nerveux : le stimulus douloureux ou douleur. Cet influx nerveux prend naissance à l'endroit où démarre en quelque sorte l'agression de l'organisme c'est-à-dire au niveau des récepteurs nociceptifs qui sont constitués par les terminaisons nerveuses sensibles aux stimulations douloureuses. Elles sont situées dans la peau, dans les veines, les artères, les muqueuses (couche de cellules recouvrant l'intérieur des organes en contact avec l'air) les tendons, les os etc... Si l'on prend l'exemple d'une brûlure de la main, c'est à ce niveau que l'influx douloureux, qui n'est pas encore perçu comme une douleur mais simplement comme un influx nerveux, prend sa source. Ensuite ce stimulus nerveux chemine à travers les nerfs sensitifs, gagne la corne postérieure de la moelle épinière c'est-à-dire la partie arrière de la substance grise de cet organe. Ces fibres sensitives sont de plusieurs calibres : Les unes de gros calibre (fibres A Alpha Bêta) sont entourées de myéline et possèdent un rôle d'accélérateur de la transmission de l'influx nerveux. Ces fibres ont également la capacité de conduire très rapidement l'influx nerveux véhiculant la sensation des différences de température (chaud, froid) et de pression. Les autres sont plus fines il s'agit des fibres A Delta entourées également de myéline mais beaucoup moins rapides (environ 10 fois) que les fibres A Alpha Bêta. Elles ne véhiculent que des sensations en réponse à des stimulations à type de pincement, piqûre ou de chaleur. Les dernières fibres sont les fibres C particulièrement fines et ne possédant pas de myéline en périphérie. Celles-ci conduisent l'influx nerveux doucement (relativement par rapport aux autres), ce sont celles utilisées pour véhiculer l'influx nerveux perçu par le cerveau comme une douleur. À partir de la corne postérieure de la moelle épinière, l'influx nerveux (qui n'est toujours pas perçu comme une douleur) emprunte d'autres neurones constituant ce que l'on appelle la voie sensitive de la moelle épinière, située également dans la corne postérieure. À cet endroit où les influx douloureux subissent habituellement une inhibition, autrement dit une sorte de filtre qui atténue le message douloureux. Ce filtre porte le nom de système de la porte (Gate controle de Melzack et Wall mis en évidence en 1965). À ce stade l'inhibition de l'influx nerveux peut être intensifié grâce à l'action de certains neuromédiateurs (substance transmettant l'influx nerveux entre les neurones au niveau des synapses).
 C'est le cas entre autres des opiacés comme la morphine ou des endorphines. Signalons que certains neuromédiateurs sont capables de supprimer totalement la douleur. Pour comprendre le mécanisme du Gate control, il est nécessaire de savoir que le mécanisme neurologique de la douleur fait intervenir entre autres les fibres nerveuses C de faible calibre et les fibres de gros calibre A, responsables de la transmission du tact. Les fibres C transmettent le message douloureux depuis la périphérie de l'organisme jusqu'à la moelle épinière et plus précisément aux cellules T de la corne dorsale (partie de la moelle épinière située vers l'arrière). Lorsque survient une douleur en périphérie l'information qui est véhiculée par les fibres C atteint ces cellules T. A ce niveau existe une porte qui s'ouvre et qui permet alors la transmission de la douleur vers le cerveau et plus précisément le thalamus (zone du cerveau située au centre de celui-ci permettant l'analyse des douleurs entre autres). Ces douleurs sont ensuite transmises au cortex (partie périphérique du cerveau où est " ressentie " la douleur proprement dite. Cette porte pourrait être maintenue fermer grâce, justement, à la stimulation d'autres fibres nerveuses que sont des fibres myélinisées de gros calibre les fibres A (c'est ce qui se passe lors de la neurostimulation transcutanée). En stimulant précisément ces fibres, on active les cellules T et on inhibe (freine) la transmission de la douleur à hauteur de la moelle épinière. Après ce passage obligatoire l'influx nerveux remonte ensuite le long de la colonne vertébrale, toujours dans la moelle épinière pour atteindre une zone du cerveau : le thalamus, zone anatomique où l'influx nerveux est transformé en sensation douloureuse. Au sein du thalamus il existe des sous-zones (sous noyaux) dont le rôle est d'influencer le message douloureux (sensation, localisation, discrimination etc.). C'est ainsi que chaque individu va ressentir différemment la douleur selon son vécu, son anxiété, son angoisse etc. Des interconnexions entre le thalamus et une autre zone du cerveau : le système limbique influencent la perception de cette douleur. Lutte contre la douleur Pour « traiter» la douleur, de nombreuses techniques sont actuellement utilisées. La plus fréquente, qui concerne les douleurs relativement légères, fait appel aux analgésiques, antalgiques (anti-douleurs). Il s'agit avant tout de l'aspirine, du paracétamol, des anti-inflammatoires ne contenant pas de corticoïdes (cortisone). Pour les douleurs plus importantes on utilise des analgésiques narcotiques (proche de la morphine). D'autres techniques comme la mésothérapie, l'acupuncture, la cryothérapie sont des alternatives intéressantes. La prise en charge psychologique du patient est également particulièrement importante. En effet si le seuil de la douleur est le même chez tous les êtres humains c'est-à-dire si chacun de nous perçoit la douleur à partir de la même intensité, en revanche la tolérance de la douleur varie de façon considérable d'une personne à l'autre. Celle-ci est influencée par des facteurs autres qu'organiques (psychologique, culturelle etc.). D'autre part, la tolérance à la douleur semble augmenter avec l'âge. Enfin les émotions, de façon générale l'état mental de l'individu a une incidence sur la douleur. Les douleurs chroniques et rebelles aux médicaments précédemment cités nécessitent des injections de morphine ou d'équivalents en opiacés, agissant par voie sanguine après pénétration du produit par voie sous-cutanée (sous la peau), intramusculaire ou intrathécale. La mise en place d'un cathéter (fine tubulure permettant la pénétration du produit antalgique) intrathécal (au niveau des méninges qui sont les membranes de recouvrement et de protection du système nerveux central) est une technique relativement récente et très efficace. Ce cathéter est associé à un réservoir placé sous la peau, en liaison avec une pompe qui permet au patient de doser à la demande la quantité de produit qu'il désire s'autoadministrer. Le cathéter peut également être utilisé par voie intra vasculaire c'est-à-dire après pénétration d'un vaisseau. Certaines équipes utilisent la thermocoagulation du ganglion de Gasser en cas de névralgie rebelle du nerf trijumeau. Cette technique est utilisée pour le cerveau. Un autre type de traitement antidouleur est la neurostimulation transcutanée qui est adaptée au traitement des douleurs chroniques, elle fait appel à la neurostimulation c'est-à-dire à la stimulation électrique du système nerveux. Cette méthode est appréciée par environ la moitié des patients qui continuent à utiliser ce traitement après six mois. Au cours de la neurostimulation électrique transcutanée, l'analgésie (ce qui permet de diminuer voire de supprimer la douleur) fait intervenir le mécanisme de la porte" Gate contrôle " étudié ci-dessus. Au cours de cette stimulation on constate la survenue d'une inhibition de la transmission du message douloureux au niveau d'une zone précise de la moelle épinière : la corne postérieure. Pour obtenir cette stimulation 2 types de courants sont employés. Un courant de haute fréquence (entre 40 et 150 Hz) ayant une faible intensité. Les fibres du tact peuvent être stimulées à condition qu'elles soient conservées. L'intérêt de cette stimulation est la durée du résultat obtenu. En effet, l'analgésie, non seulement est immédiate mais peut durer même après l'arrêt de la stimulation électrique (stimulus). Ensuite, elle diminue rapidement chez la majorité des patients. Un courant de basse fréquence c'est-à-dire comprise entre 1 et 10 Hz et dont l'intensité est élevée. Ce courant est employé également en acupuncture et plus précisément en électrono-acupuncture. Il semble être à l'origine de sécrétion par l'organisme, d'hormone proche de l'opium : les opioïdes endogènes et de ce fait entraîne un effet antidouleur local et régional qui se prolonge et qui est différé par rapport à la stimulation décrite précédemment. En pratique L'appareil de neurostimulation est constitué d'un boîtier qui contient un ou plusieurs générateurs, une batterie et des électrodes autocollantes dont le nombre atteint parfois 4. Cet appareil est fixé à la ceinture du patient. Avec un accord préliminaire, l'assurance-maladie accepte de prendre en charge les six premiers mois de la location et éventuellement l'appareil lui-même. La première séance permet aux patients d'apprendre à se servir de l'appareil et d'en évaluer l'efficacité. L'effet antidouleur est perçu immédiatement par le patient. Chez certains d'entre eux il est nécessaire de répéter les séances tout en faisant varier certains paramètres avant d'obtenir une efficacité appréciable. Effets secondaires Fourmillement parfois difficilement supportable Allergie aux points de contact Brûlures superficielles locales Augmentation des douleurs Contre-indications Patients porteurs d'un stimulateur cardiaque Femme enceinte sauf avis médical contraire Position des électrodes de chaque côté du cou pouvant être à l'origine de spasme du larynx (au niveau des sinus carotidiens) Patient présentant une neuropathie (atteinte nerveuse proprement dite) Zones anesthésiées ou insensibles Indications de la neurostimulation transcutanée Arthrose Douleur fantôme (après amputation) Algoneurodystrophie Polyarthrite rhumatoïde Douleurs Importantes survenant après le zona Douleurs du trijumeau Tendinite Douleurs survenant après un traumatisme de la moelle épinière Entorse Douleurs survenant après une intervention chirurgicale (obstétrique, chirurgie viscérale)

 
En conclusion, en dehors du confort du patient, l'intérêt de cette méthode est de diminuer la quantité de médicament antalgique absorbée par le patient. D'autre part cette méthode permet une reprise de la rééducation fonctionnelle. Quand les douleurs deviennent rebelles et qu'aucune technique citée précédemment ne le soulage, le patient peut alors consulter un des nombreux services hospitaliers récemment mis en place et prenant en charge le traitement spécifique de la douleur.



Source   http://www.vulgaris-medical.com



23/09/2008
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